Inschrijven bij onze praktijk

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk.

Inschrijfprocedure:

Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het onderstaande online aanmeldformulier in.
Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
Kom langs op de praktijk met een geldig legitimatiebewijs*

Belangrijk!

Vergeet niet uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing.
U moet de oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen

* Wij zijn verplicht om van iedere (nieuw) ingeschreven patiënt een zogenaamde ‘WID’ registratie te doen. WID staat voor Wettelijke Identificatie. Meer informatie daarover vindt u hier. Daarom verzoeken wij u langs te komen en een legitimatiebewijs mee te nemen. Van de eventuele andere gezinsleden neemt u een kopie van hun legitimatiebewijs mee. Voor kinderen die geen legitimatiebewijs hebben, neemt u de bevestiging van inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie (GBA) mee. Dat heeft u ontvangen na de geboorteaangifte en hierop staat het Burgerservicenummer (BSN).

Inschrijfformulier

Achternaam*
Voorletters
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Mobiele telefoon
E-mailadres*
BSN (sofi nummer)*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer zorgverzekering*
Naam en plaats vorige huisarts
Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens via het LSP?*
- Ja
- Nee
Toelichting: Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt.
Wilt u gebruik maken van MijnGezondheid.net?*
- Ja
- Nee
Toelichting: MijnGezondheid.net is een online portaal waarin u 7 dagen per week, 24 uur per dag eenvoudig en snel allerlei zaken kunt regelen met uw huisarts, praktijkondersteuner of assistente: online vragen stellen (een e-consult), uw medisch dossier en onderzoek uitslagen inzien, een medisch dagboek bijhouden, herhaalmedicatie bestellen en binnenkort ook online afspraken inplannen. Als u hier met ‘ja’ antwoordt krijgt u van ons een e-mail met een verdere beschrijving van het aanmeldproces. U heeft hiervoor een DigiD (met SMS-verificatie of DigiD-app) nodig. Als u hier met ‘nee’ antwoordt kunt u zich altijd later nog aanmelden.
Overige opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement