Online een niet medische vraag stellen

LET OP!

Dit vragenformulier is alleen bedoeld voor algemene vragen. U kunt hier geen medisch inhoudelijke vragen stellen en het formulier mag ook geen medische gegevens bevatten. Medische vragen kunt u stellen via MijnGezondheid.net of door te bellen met de praktijk.

Contactformulier - Niet medische vragen

Wat is uw vraag?*
Uw gegevens
We gebruiken uw gegevens om uw vraag te beantwoorden. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.
Aanhef
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
E-mailadres*
Telefoon (niet verplicht)
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw vraag.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.